Versicherungsschein-Nr.

Schadendatum

Uhrzeit

Schadennummer

Meldedatum

Anrede

 Herr Frau

Titel

Vorsteuerabzugsberechtigt

 Ja Nein

Name

Vorname

Telefon tagsüber

Strasse

Haus-Nr.

Telefon Mobil

Postleitzahl

Wohnort

Beruf des Versicherungsnehmers

Betrieb des Versicherungsnehmers

E-mail

Schadenart

 Leitungswasser Sturm Hagel Sturm / Hagel Feuer Vandalismus Einbruchdiebstahl Vandalismus / Einbruchdiebstahl Elementar

Sonstiges:

Wie ist der Schaden entstanden?

Wann erhielten Sie von dem Schaden Kenntnis?

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Außerhalb des Gebäudes

Sie sind Mieter des Hauses

Sie sind Mieter der Wohnung

Sie sind Eigentümer des Hauses

Sie sind Eigentümer der Wohnung

Straße

Haus-Nr.

Postleitzahl

Ort

Wann sind die Sachen aus der versicherten Wohnung geschafft worden und zu welchem Zweck?

Über welchen Zeitraum befanden sich die Sachen außerhalb der versicherten Wohnung?

Name

Vorname

Telefon

Strasse

Haus-Nr.

Postleitzahl

Wohnort

Wie hoch schätzen Sie den Neuwert ihres gesamten Hausrats?

Wer war zum Schadenzeitpunkt anwesend?

Wo ist das Wasser ausgetreten?

Zuleitungsrohr

Ableitungsrohr

Sonstige Anlage:

Raum

Stockwerk

Trägt das Versorgungsunternehmen die Kosten der Schadenbeseitigung ab Hausanschluss?

 Ja Nein

Welche Schäden sind an den Gebäuden entstanden?

Meldung bei der Polizeidienststelle

Datum

Uhrzeit

Tagebuchnummer

Schaum

Halogen

Sprinkler

Sprühwasser

CO2

Pulver

Von wem eingesetzt?

Wo ist der Blitz eingeschlagen?

Versicherungsgrundstück

Gebäude

in der Nähe des Gebäudes

Sonstiges:

Woran ist der Blitzschlag zu erkennen?

Feuer nach Blitzschlag?

 Ja Nein

Meldung bei der Polizeidienststelle

Datum

Uhrzeit

Tagebuchnummer

Wurde eine Liste der entwendeten Gegenstände erstellt und bei der Polizei eingereicht?

 Ja Nein

Wenn ja, bitte Liste nachreichen! Wann wurde diese Liste erstellt?

Welche Einbruchspuren sind ersichtlich?

Gegenstände ( Marke / Typ )

Anschaffungspreis

Anschaffungsjahr

Reparatur ( Ja / Nein )

Kosten

Name

Vorname

Telefon

Strasse

Haus-Nr.

Postleitzahl

Wohnort

Welche Schäden sind an Anstrich und Tapeten in der Wohnung entstanden?

Ist Teppich/Laminat/Parkett betroffen?

 Ja Nein

Auf welchem Unterboden verlegt?

Verlegeart?

 schwimmend fest verklebt

Wer hat den Belag eingebracht?

Einzel- oder Gemeinschaftsantenne?

Wann installiert?

Welche Art von Antenne?

Waren Fenster und Türen verschlossen?

 offen abgeschlossen auf Kipp

Ist mit der Reparatur schon begonnen worden?

 Ja Nein

Wer soll die Reparatur ausführen?

Hat ein Dritter Schaden verursacht?

 Ja Nein

Name

Vorname

Telefon

Strasse

Haus-Nr.

Postleizahl

Wohnort

Versicherungsschein-Nr. der Haftpflichtversicherung:

Versicherungsgesellschaft:

Strasse

Haus-Nr.

Postleizahl

Ort

Welche Maßnahmen sind getroffen worden, um eine Vergrößerung des Schadens zu vermeiden?

Besteht eine Gebäudeversicherung für das betroffene Gebäude?

 Ja Nein

Versicherungsgesellschaft:

Versicherungsscheinnummer:

Gab es Vorschäden für den gleichen Schadenbereich?

 Ja Nein

Datum

Entschädigung

Versicherer

Kontoinhaber

Geldinstitut

IBAN

Swift BIC