Versicherungsschein-Nr.

Schadendatum

Uhrzeit

Wer meldet den Schaden?

 Versicherungsnehmer Vermittler Dritte

Anrede

 Herr Frau

Titel

Vorsteuerabzugsberechtigt

 Ja Nein

Name

Vorname

Telefon tagsüber

Strasse

Haus-Nr.

Telefon Mobil

Postleitzahl

Wohnort

E-Mail

Ich stimme dem Schriftverkehr per E-Mail zu.

Schadenart

 Leitungswasser Sturm Hagel Feuer Vandalismus Einbruchdiebstahl Elementar

Sonstiges:

Wie ist der Schaden entstanden?

Wann erhielten Sie von dem Schaden Kenntnis?

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Außerhalb des Gebäudes

Sie sind Mieter des Hauses

Sie sind Mieter der Wohnung

Sie sind Eigentümer des Hauses

Sie sind Eigentümer der Wohnung

Straße

Haus-Nr.

Postleitzahl

Ort

Wann sind die Sachen aus der versicherten Wohnung geschafft worden und zu welchem Zweck?

Über welchen Zeitraum befanden sich die Sachen außerhalb der versicherten Wohnung?

Name

Vorname

Telefon

Strasse

Haus-Nr.

Postleitzahl

Wohnort

Wie hoch schätzen Sie den Neuwert ihres gesamten Hausrats?

Wer war zum Schadenzeitpunkt anwesend?

Gegenstände ( Marke / Typ )

Anschaffungspreis

Anschaffungsjahr

Reparatur ( Ja / Nein )

Kosten

Name

Vorname

Telefon

Strasse

Haus-Nr.

Postleitzahl

Wohnort

Hat ein Dritter Schaden verursacht?

 Ja Nein

Name

Vorname

Telefon

Strasse

Haus-Nr.

Postleizahl

Wohnort

Versicherungsschein-Nr. der Haftpflichtversicherung:

Versicherungsgesellschaft:

Strasse

Haus-Nr.

Postleizahl

Ort

Welche Maßnahmen sind getroffen worden, um eine Vergrößerung des Schadens zu vermeiden?

Gab es Vorschäden für den gleichen Schadenbereich?

 Ja Nein

Datum

Entschädigung

Versicherer

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Geldinstitut

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