Versicherungsschein-Nr.

Wer meldet den Schaden?

 Versicherungsnehmer Vermittler Dritte

Anrede

 Herr Frau

Titel

Vorsteuerabzugsberechtigt

 Ja Nein

Name

Vorname

Telefon tagsüber

Strasse

Haus-Nr.

Telefon Mobil

Postleitzahl

Wohnort

E-Mail

Ich stimme dem Schriftverkehr per E-Mail zu.

Wann ist das Fahrrad abgestellt worden?

Wann sollte das Fahrrad wieder benutzt werden?

Datum

Uhrzeit

Datum

Uhrzeit

Wann wurde das Fahrrad zuletzt gesehen (Tag, Uhrzeit)?

Wie war das Fahrrad gesichert?

Strasse

Haus-Nr.

Postleitzahl

Ort

Stand das Fahrrad auf der Straße?

 Ja Nein

Wo sonst (z.B. Gemeinschaftskeller, Hof usw)?

Art und Ausstattung des gestohlenen Fahrrades. Alle vorhandenen Belege bitte nachreichen.

siehe Anschaffungsrechnung

siehe Fahrradpass

Diese wichtigen Unterlagen kann ich nicht beifügen, weil

Hersteller

Marke

Rahmennummer

Art (Tourenrad, Rennrad )/ Austattung (z.B. Gangschaltung)

Wo gekauft?

Kaufdatum

Anschaffungspreis

Wiederbeschaffungspreis

Falls nur Fahrradteile gestohlen wurden, welche?

Wiederbeschaffungspreis

Vorschäden

 Ja Nein

Wann

Entschädigung

Versicherer

Polizeilich aufgenommen?

 Ja Nein

durch Meldung bei der Polizeidienststelle

Anzeige / Verwarnung

 Ja Nein

gegen

Tagebuch-Nummer

Wurde auf dem Fundbüro nachgefragt?

 Ja Nein

Wann

Mit welchem Erfolg?

 Gefunden Nicht gefunden

Was wurde sonst zur Wiederherbeischaffung des Fahrrades oder seiner Bestandteile unternommen?

Sind Sie Eigentümer des Fahrrades?

 Ja Nein

Besteht für Sie oder den Eigentümer eine weitere Hausrat- oder Fahrradversicherung

 Ja Nein

Name des Eigentümers

Vorname

Geboren am

Strasse

Haus-Nr.

Postleitzahl

Wohnort

Versicherungsart

Versicherungsschein-Nummer

Versicherungssumme

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oder abweichende Kontoverbindung:

Kontoinhaber

Geldinstitut

IBAN

Swift BIC