Versicherungsschein-Nr.

Schadendatum

Uhrzeit

Schadennummer

Meldedatum

Anrede

 Herr Frau

Titel

Vorsteuerabzugsberechtigt

 Ja Nein

Name

Vorname

Telefon tagsüber

Strasse

Haus-Nr.

Telefon Mobil

Postleitzahl

Wohnort

Beruf des Versicherungsnehmers

Betrieb des Versicherungsnehmers

E-mail

Schadenart

 Leitungswasser Sturm Hagel Sturm / Hagel Feuer Vandalismus Einbruchdiebstahl Vandalismus / Einbruchdiebstahl Elementar Glasbruch

Sonstiges:

Wie ist der Schaden entstanden?

Wann erhielten Sie von dem Schaden Kenntnis?

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Doppelhaushälfte

Reihenhaus

Geschäftshaus

Wohn- und Geschäftshaus

Sonstige Gebäude

Gebäude

Stockwerk

Raum

Straße

Haus-Nr.

Postleitzahl

Ort

Wohnfläche

Bewohnte Räume

Anzahl der Wohneinheiten

Anzahl der Gewerbeeinheiten

Wieviele Wohn-/ Gewerbeeinheiten waren am Schadentag jeweils bewohnt?

Wieviele Wohn-/ Gewerbeeinheiten waren davon leerstehend?

Wohneinheiten

Gewerbeeinheiten

Wohneinheiten

Gewerbeeinheiten

Werden an dem Gebäude/Grundstück gegenwärtig Arbeiten ausgeführt?

 Ja Nein

Welche?

Name

Vorname

Telefon

Straße

Haus-Nr.

Postleitzahl

Ort

Wo liegt die Ursache?

 innerhalb des Grundstücks außerhalb des Grundstücks innerhalb des Gebäudes

Raum

Stockwerk

Ist der Schaden an den Rohren des Hausanschlusses entstanden?

 Ja Nein

Wenn ja, wer ist der Eigentümer des Hausanschlusses?

Trägt das Versorgungsunternehmen die Kosten der Schadenbeseitigung ab Hausanschluss?

 Ja Nein

Welche Tatsachen beweisen die Schadenursache?

Sind in der Nachbarschaft ebenfalls Schäden entstanden? Welche?

Meldung bei der Polizeidienststelle

Datum

Uhrzeit

Tagebuchnummer

Schaum

Halogen

Sprinkler

Sprühwasser

CO2

Pulver

Von wem eingesetzt?

Wo ist der Blitz eingeschlagen?

 Versicherungsgrundstück Nachbargrundstück First Dachfläche Schornstein Giebel Außenantenne Sonstiges

Sonstiges

Woran ist der Blitzschlag zu erkennen?

Feuer nach Blitzschlag?

 Ja Nein

Meldung bei der Polizeidienststelle

Datum

Uhrzeit

Tagebuchnummer

Wurde eine Liste der entwendeten Gegenstände erstellt und bei der Polizei eingereicht?

 Ja Nein

Wenn ja, bitte Liste nachreichen! Wann wurde diese Liste erstellt?

Beschädigtes Gebäudeteil

Reparaturkosten

Welche Schäden sind an Fußboden, Decken, Verputz, Anstrich, Tapeten in der Wohnung entstanden?

Wann und in welcher Ausführung (z.B. Leim-, Binder-, Ölfarbe, Tapeten. usw.) sind die Räume zuletzt renoviert worden?

Ist Teppich/Laminat/Parkett betroffen?

 Ja Nein

Auf welchem Unterboden verlegt?

Verlegeart?

 schwimmend fest verklebt

Wer hat den Belag eingebracht?

Welche Schäden sind an den Gebäuden entstanden? (Bei Dächern, Wänden, Decken beschädigte Fläche in qm angeben)

Bei Antennenschäden: Einzel- oder Gemeinschaftsantenne? Wann installiert? Welche Art von Antenne?

Ist mit der Reparatur schon begonnen worden?

 Ja Nein

Wer soll die Reparatur ausführen?

Hat ein Dritter Schaden verursacht?

 Ja Nein

Name

Vorname

Telefon

Strasse

Haus-Nr.

Postleizahl

Wohnort

Versicherungsschein-Nr. der Haftpflichtversicherung

Versicherungsgesellschaft

Strasse

Haus-Nr.

Postleizahl

Ort

Welche Maßnahmen sind getroffen worden, um eine Vergrößerung des Schadens zu vermeiden?

Besteht eine Hausrat-/Inhaltversicherung für die betroffene Gewerbeeinheit/Wohnung?

 Ja Nein

Versicherungsgesellschaft

Versicherungsscheinnummer

Gab es Vorschäden für den gleichen Schadenbereich?

 Ja Nein

Datum

Entschädigung

Versicherer

Kontoinhaber

Geldinstitut

IBAN

Swift BIC