Versicherungsschein-Nr.

Schadendatum

Uhrzeit

Wer meldet den Schaden?

 Versicherungsnehmer Vermittler Dritte

Anrede

 Herr Frau

Titel

Vorsteuerabzugsberechtigt

 Ja Nein

Name

Vorname

Telefon tagsüber

Strasse

Haus-Nr.

Telefon Mobil

Postleitzahl

Wohnort

E-Mail

Ich stimme dem Schriftverkehr per E-Mail zu.

Schadenhergang

Strasse

Haus-Nr.

Raum

Stockwerk

Postleitzahl

Ort

Land

Namen und Anschrift

Name

Art der Nutzung

Dient das Tier ihrer Berufs- oder Erwerbstätigkeit?

 Ja Nein

Wie viele und welche Tiere halten Sie?

Rasse

Tierart

Alter

Größe

Gewicht

Name

Vorname

Für welchen Zeitraum?

Strasse

Haus-Nr.

Telefon tagsüber

PLZ

Wohnort

Anmerkung

War das Tier angeleint, festgebunden oder anderweitig sicher untergebracht? Hatte das Tier einen Maulkorb?

Welche gesetzlichen Auflagen sind bei der Haltung Ihres Tieres zu erfüllen und waren diese erfüllt?

Hat das Tier in der Vergangenheit bereits Schäden verursacht? Wenn ja, wie viele und welcher Art?

Schildern Sie bitte genau das Verhalten aller Tiere, bevor es zum Schaden kam:

Waren mehrere Tiere an dem Schaden beteiligt?

 Ja Nein

Wenn ja, welche anderen Tiere?

Was haben Sie getan, um den Schaden oder eine Konfrontation zu vermeiden?

Name

Vorname

Strasse

Haus-Nr.

Telefon tagsüber

PLZ

Wohnort

Anmerkung

Wer ist Ihrer Meinung nach Schuld an dem Schaden und warum?

Stellen Sie selbst Schadenersatzansprüche?

 Ja Nein

wenn ja, gegen wen?

Polizeilich aufgenommen?

 Ja Nein

durch Meldung bei der Polizeidienststelle

Anzeige / Verwarnung

 Ja Nein

gegen

Tagebuch-Nummer

Name

Vorname

Beruf / Arbeitgeber

Strasse

Haus-Nr.

Telefon tagsüber

PLZ

Wohnort

...ein Familien- oder Verwandtschaftsverhältnis?

 Ja Nein

...ein Arbeits- oder Beschäftigungsverhältnis?

 Ja Nein

...ein Kundenverhältnis?

 Ja Nein

...ein Mietverhältnis?

 Ja Nein

Art des Verwandtschafts- bzw. Beschäftigungsverhältnisses:

Wohnen Sie mit dem Geschädigten zusammen?

 Ja Nein

Liegt eine Personenschaden vor?

 Ja Nein

Welcher Art?

Welche fremde Sache wurde beschädigt, zerstört oder ist abhanden gekommen?

Art und Umfang der Beschädigung/ Funktionsbeeinträchtigung

...gemietet, geliehen, gepachtet oder in Verwahrung?

 Ja Nein

...zu bearbeiten, reparieren oder zu befördern?

 Ja Nein

Schadenhöhe in Euro

Alter der beschädigten Sache?

Wo befindet sich die beschädigte Sache derzeit?

Name des fremden Tieres

Tierart

Rasse

War das fremde Tier angeleint?

 Ja Nein

War das fremde Tier beaufsichtigt?

 Ja Nein

Ist das Tier in ärztlicher Behandlung?

 Ja Nein

Wenn ja, wurde die Behandlung bereits abgeschlossen?

 Ja Nein

Wer hatte die Obhut über das fremde Tier?

Welche Verletzung hat das Tier erlitten?

Sind bereits Ansprüche bei Ihnen geltend gemacht/angekündigt worden?

 Ja Nein Mündlich Schriftlich

Wann erstmals?

In welcher Höhe?

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