Versicherungsschein-Nr.

Schadendatum

Uhrzeit

Wer meldet den Schaden?

 Versicherungsnehmer Vermittler Dritte

Anrede

 Herr Frau

Titel

Vorsteuerabzugsberechtigt

 Ja Nein

Name

Vorname

Telefon tagsüber

Strasse

Haus-Nr.

Telefon Mobil

Postleitzahl

Wohnort

E-Mail

Ich stimme dem Schriftverkehr per E-Mail zu.

Schadenhergang

Bei welcher Tätigkeit ereignete sich der Schaden?

Strasse

Haus-Nr.

Raum

Stockwerk

Postleitzahl

Wohnort

Land

Anmerkung

Namen und Anschrift

Name

Vorname

Beruf

Strasse

Haus-Nr.

PLZ

Wohnort

Funktion/Stellung beim Versicherungsnehmer

Grund und Zweck des Aufenthalts am Schadenort

In wessen Auftrag erfolgte die zum Schaden führende Tätigkeit?

Wer ist Ihrer Meinung nach Schuld an dem Schaden und warum?

Ist nach Ihrer Ansicht der Schadenfall ganz oder teilweise auf mangelhaftes Betriebsmaterial oder fehlerhafte Einrichtungen zurückzuführen? Warum?

Sind alle einschlägigen Unfallverhütungs-Vorschriften beachtet worden? Wenn nein, warum nicht?

Welche äußeren Umstände hatten Einfluss auf den Schaden und warum

Stellen Sie selbst Schadenersatzansprüche?

 Ja Nein

wenn ja, gegen wen?

Polizeilich aufgenommen?

 Ja Nein

durch Meldung bei der Polizeidienststelle

Anzeige / Verwarnung

 Ja Nein

gegen

Tagebuch-Nummer

Name

Vorname

Telefon tagsüber

Strasse

Haus-Nr.

Beruf / Arbeitgeber

Postleitzahl

Wohnort

Gewerbe

...ein Familien- oder Verwandtschaftsverhältnis?

 Ja Nein

...ein Arbeits- oder Beschäftigungsverhältnis?

 Ja Nein

...ein Kundenverhältnis?

 Ja Nein

...ein Mietverhältnis?

 Ja Nein

Art des Verwandtschafts- bzw. Beschäftigungsverhältnisses:

Wohnen Sie mit dem Geschädigten zusammen?

 Ja Nein

Liegt eine Personenschaden vor?

 Ja Nein

Welcher Art?

Betriebs- / Schul- oder Wegeunfall?

 Ja Nein

Behandlung erfolgt

 Stationär Ambulant

Art und Umfang der Verletzung:

Welcher Berufsgenossenschaft oder Krankenkasse wurde der Schaden gemeldet?

Welche fremde Sache wurde beschädigt, zerstört oder ist abhanden gekommen?

Art und Umfang der Beschädigung/ Funktionsbeeinträchtigung

gemietet, geliehen, gepachtet oder in Verwahrung?

 Ja Nein

zu bearbeiten, reparieren oder zu befördern?

 Ja Nein

Schadenhöhe in Euro

Alter der beschädigten Sache?

Sind bereits Ansprüche bei Ihnen geltend gemacht/angekündigt worden?

 Ja Nein Mündlich Schriftlich

Wann erstmals?

In welcher Höhe?

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