Versicherungsschein-Nr.

Schadendatum

Uhrzeit

Wer meldet den Schaden?

 Versicherungsnehmer Vermittler Dritte

Anrede

 Herr Frau

Titel

Vorsteuerabzugsberechtigt

 Ja Nein

Name

Vorname

Telefon tagsüber

Strasse

Haus-Nr.

Telefon Mobil

Postleitzahl

Wohnort

E-Mail

Ich stimme dem Schriftverkehr per E-Mail zu.

Schadenart

 Leitungswasser Sturm Hagel Feuer Vandalismus Einbruchdiebstahl Elementar Glasbruch

Sonstiges:

Wie ist der Schaden entstanden?

Wann erhielten Sie von dem Schaden Kenntnis?

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Doppelhaushälfte

Reihenhaus

Geschäftshaus

Wohn- und Geschäftshaus

Sonstige Gebäude

Gebäude

Stockwerk

Raum

Straße

Haus-Nr.

Postleitzahl

Ort

Wohnfläche

Anzahl der Wohneinheiten

Anzahl der Gewerbeeinheiten

Wieviele Wohn-/ Gewerbeeinheiten waren am Schadentag jeweils bewohnt?

Wohneinheiten

Gewerbeeinheiten

Werden an dem Gebäude/Grundstück gegenwärtig Arbeiten ausgeführt?

 Ja Nein

Welche?

Name

Vorname

Telefon

Straße

Haus-Nr.

Postleitzahl

Ort

Beschädigtes Gebäudeteil / Sache

Reparaturkosten

Gesamtkosten

Hat ein Dritter Schaden verursacht?

 Ja Nein

Name

Vorname

Telefon

Strasse

Haus-Nr.

Postleizahl

Wohnort

Versicherungsschein-Nr. der Haftpflichtversicherung

Versicherungsgesellschaft

Strasse

Haus-Nr.

Postleizahl

Ort

Welche Maßnahmen sind getroffen worden, um eine Vergrößerung des Schadens zu vermeiden?

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